medical questionnaire WEB問診

問診票

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受診について
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生年月日 西暦 日生
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問診票
1.どのような症状がありますか?
2.症状のある箇所をチェックして下さい。

「その他」をチェックした方:

3.いつからその症状がでましたか?
4.その症状の原因に心当たりはありますか?
5.その症状で他(病院・接骨院等)で治療を受けましたか?
6.今までに薬・注射で副作用が出たことがありますか?
7.ばんそう膏、貼り薬、塗り薬等でかぶれたことがありますか?
8.アレルギーはありますか?

「ある」を選んだ方はその内容もお書き下さい。

9.現在治療中の病気または過去に病気や大きなケガはありますか?

「はい」を選んだ方はその内容もお書き下さい。

10.スポーツはしていますか?

「はい」を選んだ方はその内容もお書き下さい。

11.女性の方にお伺いします。 妊娠中ですか?:

授乳中ですか?:

プライバシーポリシーに同意いただける場合は以下にチェックを入れて下さい。

個人情報の取扱について

藤野整形外科医院(以下「当院」)は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

1.利用目的について

当院では、お客様の個人情報を以下の目的の範囲内で使用致します。

  • お客様からいただいたご質問に対し、当院担当者が回答の連絡を行うため。
  • 当院担当者がお客様との継続的なご連絡を行うため。

2.個人情報の取扱いの委託について

当院では、業務を円滑に進める等の理由から、お客様の個人情報を、限定された特定の業務の範囲に限り、協力会社に委託することがあります。但し、委託先に開示する個人情報は、当該業務の遂行上必要となる最小限の個人情報のみとし、かつ使用範囲もその範囲に限定します。また、委託先会社の選定に当っては、十分な保護水準を備えているかどうかを確認し、契約締結により、適切な安全管理措置を講じています。

3.第三者への個人情報の提供について

当院が、本フォームを通じて取得するお客様の個人情報は、当院以外の第三者に開示または提供することはありません。但し、以下の場合は開示する場合がございます。

  • 法令に基づく場合
  • 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
  • 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のため特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
  • 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

8.お問い合わせ窓口

当院では、保有するお客様の個人情報について、その本人又は代理人から、開示、訂正・追加・削除、利用停止、第三者提供停止等の求めに応じます。その場合のお問い合わせは、下記までお申し出ください。

藤野整形外科医院 個人情報相談窓口
432-8011 静岡県浜松市中央区城北2丁目15-12
電話 053-471-4196